Ingrese los datos del automovil siniestrado.

LUGAR Y FECHA DEL SINIESTRO

Fecha:
 dd/mm/aaaa
Hora:
Ocurrió en:
Obligatorio

DATOS DEL VEHÍCULO ASEGURADO:

Patente:
Obligatorio
Cantidad de personas
que viajaban en el
vehículo además del
conductor:
Detalle de daños de su unidad:

DATOS DEL CONDUCTOR:

Nombre y Apellido:
Obligatorio
Domicilio:
Estado Civil:
Vínculo con el asegurado:
Es conductor habitual del vehículo:
 Si   No

ACCIONES JUDICIALES Y/O POLICIALES:

Hubo intervención policial?:
 Si   No
Jurisdicción:
Comisaria interviniente :

Importante: Si ha realizado la denuncia policial solicitamos su envío
vía fax al 4394-0157/0198

Forma en que ocurrió el accidente:

TERCEROS INVOLUCRADOS EN EL SINIESTRO:

Vehículos:
 Si   No
Personas Lesionadas:
 Si   No
Daños a Propiedades:
 Si   No
Daños a Animales :
 Si   No
Datos de Terceros involucrados:
Quien a su juicio es responsable del accidente y por que?:

Lugar y Fecha:
Nombre y Apellido:
Validacion:

Generar otro codigo

Gracias por realizar su adelanto de denuncia de siniestro.
Se confirmara su recepción vía e-mail.